Ficha clínica

                                                           

Usuaria: Y.G.T

Edad: 30 años

Nacionalidad: Venezolana

Peso: Comienzo de su embarazo: 86 kg/ Último control prenatal: 97 kg 

Antecedentes mórbidos familiares: Hipertensión Paterna

Antecedentes mórbidos personales: No refiere

Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía

Hábitos: No refiere

Alergias: No refiere 

Infecciones durante el embarazo: No refiere

Exámenes al día: VIH, VDRL, CHAGAS, HB (N/R)

 

Antecedentes obstétricos:

• Fur operacional: 24- 06- 19

• AU: 30 cm 

• Última Ecografía traída por la usuaria: PEF: 2.138 kg / Percentil ->  p< 3

Ecografía Doppler: dentro de los parámetros normales

Último TNS: Resultado -> Reactivo

 

 

Diagnóstico de ingreso

 

• Primigesta

• Embarazo 37 + 1 semana

• RCIU tipo I

• Observación de Preeclampsia

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Plan de ingreso a la usuaria

 

• Hospitalización en prepartos

• Recepción de la usuaria a la unidad, asignar sala y cama, registrar su ingreso en ficha digital y manual. Paciente fue derivada desde CAROP por RCF para TTC e inducción.

• Se realizar ecografía Doppler (médico)

• Seguir indicación de monitorización continua

• Exámenes de repercusión por observación de Preeclampsia (índice procrea, proteinuria 24 hrs)

• Solicitar evaluación médica para realizar TTC

 

Diagnóstico: Fisiopatología / factores de riesgo y pronostico del caso de estudio

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La Restricción de Crecimiento Intrauterino se ha definido como la incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético. RCIU constituye una de las principales complicaciones del embarazo, asociándose con un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, asimismo se asocia a efectos negativos a largo plazo que se extienden hasta la vida adulta.

La etiología de la RCIU es variada y envuelve una diversidad de procesos patológicos. Esta patología se considera una condición multifactorial donde están incluidos aspectos fisiopatológicos fetales, placentarios y maternos, entre los que se destacan reducción de nutrientes y disponibilidad de oxígeno, ingestión de drogas, disminución de la masa y flujo placentario, infección congénita y anomalías cromosómicas. La identificación temprana de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es fundamental en el intento de reducir la mortalidad y la morbilidad asociada a este problema.

RCF se asocia con la disminución de los movimientos fetales, oligoamnios, poco aumento de peso materno y disminución o detención del aumento del tamaño del útero en relación con el progreso del embarazo (altura uterina inferior al percentil 10 de su correspondiente curva del patrón normal). Este último signo clínico es fundamental para el diagnóstico. La medida seriada de A.U, con cinta métrica flexible e inextensible, realizada en cada control prenatal, permite observar el crecimiento del útero y compararlo con los patrones normales.

 

 

 

Etiología RCIU:

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En este caso, la usuaria no presenta factores de riesgo como desnutrición severa, drogas o tabaquismo, tampoco sus antecedes datan de algún caso anterior, ya que es primigesta. No tiene embarazo múltiple ni su feto cuenta con alguna malformación congénita. Es necesario mantener en observación sus presiones arteriales elevadas datadas una semana antes de su ingreso al hospital, (información obtenida de la anamnesis realizada y respaldada desde su control prenatal), cabe destacar que su padre es hipertenso.

Centrándonos de lleno en los factores placentarios que podrían ser los factores de riesgo en este caso, nos asociamos a la observación de preeclampsia ya que la patología materna afecta directamente y de diferente forma la funcionalidad placentaria y secundariamente el crecimiento fetal.

Toda patología materna capaz de alterar la circulación placentaria llevará a la disminución del flujo placentario, ejemplo de ello son los estados hipertensivos del embarazo, que producen una vasoconstricción uteroplacentaria, o el edema placentario producido por diversas infecciones especificas o inespecíficas. Ya sea por disminución de la circulación o por alteraciones del espacio intervelloso que dificultan los intercambios, el funcionamiento de la placenta puede estar alterado y ser la causa de RCIU.

La isquemia placentaria asociada a PE se ha relacionado con una penetración trofoblástica superficial. Aún no se conoce el defecto de la interacción de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetración trofoblástica insuficiente, pero sí se sabe que debido a ésta, persiste una vasculatura uterina de menor diámetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de síntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico), y que la placenta isquémica libera a la circulación materna factor(es) hipertensógeno(s) aún no conocido(s). Estos factores por sí solos o asociados, poseen propiedades citotóxicas que dañan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son responsables del edema. Es por esto que se asocia RCIU como riesgo en Preclampsia y es necesario mantener el estado de alerta y mayor expectación ante la sintomatología.

 

 

Clasificaciones de RCF:

 

Los fetos con RCF pueden ser clasificados según su severidad, la edad gestacional en que aparece la RCF y según las proporciones corporales fetales. Estas clasificaciones tiene importancia en determinar (o sospechar) la etiología de la RCF y/o su manejo.

 

1. Según la severidad:  

• Leve: percentil 5-10

• Moderado: percentil 2-5

• Severo: menor a percentil 10

 

2. Según el momento de aparición:

• Precoz: antes de las 28 semanas

• Tardío: después de las 28 semanas.

 

3. Según proporciones corporales fetales:

• Simétrico (tipo I): proporcionado, existe un tamaño menor de todos sus segmentos corporales (perímetro craneano, perímetro abdominal y fémur).

• Asimétrico (tipo II): se trata de un feto enflaquecido, donde el perímetro abdominal es el que está disminuido. En este caso el perímetro craneano y el fémur se encuentran en rango normal.

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Ella llegó desde CAROP con el diagnóstico de RCF, ingresó con 37+ 1 semanas, es por ello que se pidió la inducción del parto. Sin embargo al ingresar al hospital se le realizó una ecografía Doppler de urgencia encontrándose dentro de los parámetros normales para iniciar TTC y posterior inducción.

Basándose en las diferentes recomendaciones internacionales para considerarse un RCIU ella cumple con los parámetros establecidos, ya que mediante a su última ecografía, el feto cuenta un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional. Información corroborada en la ecografía de ingreso al recinto HBLT, por lo tanto, según la severidad de su cuadro ella se encontraría con una restricción de tipo moderada (entre los percentiles 2-5).

Cabe destacar que RCIU raramente se detecta clínicamente antes de las 30 semanas de gestación. En este caso se evidenció en la semana 35, donde según su momento de aparición fue de aparición tardía (después de las 28 semanas). No permitiendo el paso de tomar una terapia preventiva antibiótica.

La ecografía presenta, además, la ventaja de poder establecer con diferentes mediciones antropométricas el tipo de restricción del crecimiento fetal.
En este caso representa un RCIU tipo I, que se refiere a proporciones corporales fetales simétricas, es decir, es un feto proporcionado, donde existe un tamaño menor de todos sus segmentos corporales (perímetro cráneo, perímetro abdominal y fémur). A diferencia del tipo II que es de tipo asimétrico.

 

Factores de riesgo:

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• Observación de preeclampsia

• Estimación de peso fetal 2138. p<3

• Medicamento como aspirina no consumido durante el embarazo

 

Factores protectores:

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• Ausencia de antecedentes mórbidos

• No hay alergias

• Embarazo controlado

• Exámenes normales

• Eco doppler normal

• Edad gestacional cumplida. (Término)

 

 

Tratamiento: Recomendaciones en el manejo

 

• La usuaria cuenta con una RCF tipo I < p3 con doppler normal cuya interrupción del embarazo debe ser a partir de las 37 semanas. El día 11/03/20 ella ingresó con 37+1 semanas de gestación con la intención de  inducir su trabajo de parto.

• En su ingreso se le realizó una ecografía doppler correspondiente al seguimiento semanal que debería realizarse.
  Resultado: ecografía doppler dentro de los parámetros normales: gestación única, activa, Cefálica, dorso a izquierda. Biometría fetal promedio concordante con gestación de 37+1 semanas. P > 3. Cordón umbilical 3 vasos. Placenta alta, posterior, central. IP arteria umbilical 1,04 normal. IP arteria cerebral media 1,8 normal.

• Pudiendo dar paso a la indicación médica de realizar TTC para ver si el feto resiste la inducción del proceso de parto.

• Médico indica realización de TTC. Este proceso es sumamente primordial debido a la condición de nuestra paciente, no olvidar que nos encontramos frente a un RCIU, donde la oxigenación fetal será importante al momento del parto, si el TTC es negativo, se indicará inducción de trabajo de parto, nuestra paciente se encuentra con 2-3 contracciones en 10 minutos, pero sin modificaciones cervicales, sin dilatación y borramiento. Pródromos de parto. Mencionar que tiene la edad gestacional cumplida y recordar que RCIU no es una contraindicación para parto vaginal.

• Se realizará un TV lo cual nos permitirá evaluar la competencia cervical de acuerdo al puntaje BISHOP, para objetivar y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción.

• El cuello es considerable favorable cuando obtiene un puntaje mayor a 6 y desfavorable con un puntaje menor a 6.

• TTC: resultado -> negativo, el registro no tuvo presencia de desaceleraciones de tipo tardías durante la inducción oxitócica  5UI (2.5 mu x’) pasando a 15 cc/hra. El feto es capaz de tolerar el Tdp.
   

Si el resultado del test hubiese sido “positivo” en el registro se representaría en más del 50% desaceleraciones tardías, y la indicación hubiera sido realizar cesárea por la tolerancia del feto al test.
 

• Se da paso a la inducción con la indicación médica de comenzar con Misopostrol que es un análogo de prostaglandina E1: 50 mg/V.O c/6 hrs. –Monitorización continua – Reevaluación medica 6 hrs post primera dosis.

• Csv c/4 horas por observación de preeclampsia, verificar sintomatología de la patología: edema, epigastralgia, ROT, proteinuria 24 horas.

 

Realizar exámenes de severidad para descartar preeclampsia:

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• Hematocrito/ Hb/ Plaquetas (cellgyng): el hematocrito elevado certifica la hemoconcentración propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfológicas en los glóbulos rojos reflejan daño endotelial y señalan la severidad del cuadro.

• Clearance de creatinina (perfil renal): es el mejor parámetro para evaluar la función renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que sí traducen una reducción de función renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestación normal

• Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es característico de PE.

• Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) indica nefropatía previa o PE.

• Perfil hepático: GOT/GPT/ Fosfatasas alcalinas/ LDH: aumento de enzimas hepáticas refiere daño tisular.

• Como último punto dentro de este plan: es de vital importancia tener un manejo expectante, verificando cada 1 hora por normativa del hospital la D.U y los LCF cada 30 min.

• Según OMS: Vigilar FCF: c/30 min en fase latente y c/15 min en fase activa del trabajo de parto.

 

Plan de Matronería

 

• Recepción a la usuaria a la unidad (prepartos), se asigna sala (1) y cama (4), se registra su ingreso en ficha digital y manual.

• Examen físico céfalo - caudal, solicitar aseo abdominal y verificar que se realice cada 6 hrs. para prevenir posible infección de herida operatoria, (por cesárea de urgencia) realizar maniobras de Leopold e instalar monitor cardiofetal. Preguntar a madre por percepción de movimientos fetales.

• Revisión del historial obstétrico y factores de riesgo (verificar exámenes, ecografías y  registros, en este caso RCIU).  

• Educar a paciente sobre la patología que la aqueja a ella y a su futuro hijo.

• Instalar VVP #18 para toma de exámenes y comienzo de inducción para TTC.

• Tomar exámenes de repercusión.

• Csv c/4 hrs por observación de preeclampsia, evaluar presencia de síntomas hipertensivos, como: edema, epigastralgia, ROT, Proteinuria 24 hrs. (Registrar en pizarra)

 

• Solicitar evaluación médica para realizar TTC

• Preparar SF 500 cc + 5UI (2.5 mu x’) de oxitocina por BIC a 15 cc/hra.

• Mantener monitorización continua, énfasis en el registro.

• Solicitar evaluación médica una vez finalizado el TTC

• Mantener buena comunicación con el equipo multidisciplinario.

• Estar alerta en cuanto al registro y monitorización

• Es muy importante y punto a favor el acompañamiento continuo, ya que la madre puede tener dudas y consultas respecto al estado de su hijo y es necesario estar cerca y resolver todas sus interrogantes.
   

El apoyo continuo en el parto está asociado a:

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• Menor utilización de analgesia farmacológica.

• Disminución en el número de partos instrumentales y cesáreas

• Incremento de los partos vaginales espontáneos

• Las mujeres se sienten más satisfechas de su experiencia de parto.

• Integrar a su acompañante o pareja.

• Utilizar medidas no farmacológicas con las que cuenta el hospital y que serían de ayuda en este caso:

• Aromaterapia

• Musicoterapia

• Balón kinésico

• Calor local

• Acompañarla desde su ingreso hasta su puerperio inmediato. Estando durante las tres fases del parto, realizando posturas y movimientos acordes a su condición.

• La evidencia disponible sugiere que si la mujer está en posición vertical en la primera fase del parto sufre menos dolor, presenta menos necesidad de analgesia epidural y menos alteraciones en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal. Se acorta el tiempo de la primera fase del parto. Además, la verticalidad y el movimiento favorecen que el bebé tenga el máximo espacio posible en la pelvis.

 

En este caso la usuaria debe estar en monitorización continua, por lo que se dificultaría la posición de verticalidad, sin embargo, si su registro es bueno, dentro de la categoría 1 (que lo es), el resultado de su TTC es favorable y la D.U en el proceso de inducción nos avala, sugiero que previo a con indicación médica, ver la posibilidad realizar monitorización intermitente, verificando los LCF cada 30 min en fase latente y así poder realizar ejercicios con balón kinésico por ejemplo.(Analgesia no farmacológica)​.

 

En el periodo de expulsivo se requiere una monitorización cada 15 minutos, por lo que en este caso la variedad deposición sería más limitada, pero se puede realizar y acompañar en todo momento con ayuda del equipo y pareja de nuestra usuaria. Recomendaría la posición semisentada en cama obstétrica en primera instancia y comodidad de la paciente.

 

• En el momento del parto es necesario favorecer el contacto piel con piel. Sin embargo no se puede dejar de mencionar que el feto está bajo el percentil 3 de la curva de crecimiento normal, y su estimación de peso fetal datada en su última ecografía era de 2.138 kg como estimación aproximada. Por lo tanto, todo varía dentro de este momento en el parto.

• Se recomienda estar en un pabellón cercano a neonatología en caso de cualquier adversidad.

• Se recomienda contar con una matrona del área durante el parto

Sin embargo, si recibimos un RN en BEG, con apgar favorable (9:9 en las mejores condiciones), se podría favorecer el apego y lactancia materna con el fin de disminuir el estrés post traumático en la madre, acompañada siempre de su pareja.

De lo contrario este RN se llevaría directo a neonatología para comenzar con los procedimientos de rutina y/o en caso de necesitar alguna reanimación neonatal, se encontraría en el lugar adecuado, con la mayor rapidez y asertividad.

• En el proceso de alumbramiento y/o tercera fase del parto, se recomienda un manejo expectante, ella es primigesta por lo tanto podríamos llegar a esperar 45 min en esta fase.

• Verificar integridad del periné (suturar en caso necesario)

• Realizar examen físico

• Mantenerla informada en caso que su bebé haya ido directo a neonatología

• Llenado de ficha

• Trasladar a recuperación.

 

Conclusiones

 

• La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es la insuficiente expresión del potencial genético de crecimiento fetal. También llamado crecimiento intrauterina restringido (CIR) o restricción del crecimiento fetal (RCF). Las causas de RCIU las podemos agrupar de acuerdo al mecanismo de daño en: Hipóxicas, malformaciones, infecciones, y eventualmente a una variante normal del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su potencial genético de crecimiento, se encuentran bajo el percentil 10.
   

• Este era un caso de estudio de RCIU con observación de preeclampsia (PE), donde según la clasificación era un RCIU tipo 1, de aparición tardía y tipo moderado.
   

• Dándonos paso a un manejo expectante, descartando mediante exámenes de severidad una patología totalmente asociada en cuanto a fisiopatología de la enfermedad de base, como es la preeclampsia (PE).

 

• RCIU es una patología que tiene en cuanto a prevalencia perinatal una mortalidad de 50% mortalidad fetal pretermino y 20% a término, donde su diagnóstico  de identificación temprana ayuda en gran medida a prevenir futuras complicaciones, sin embargo raramente se detecta clínicamente antes de las 30 semanas de gestación, es un momento crucial y todo depende de un actuar rápido y certero.

 

• El manejo prenatal es fundamental para poder diagnosticar dicha patología, en este caso fue detectado a las 35 semanas de gestación donde no se dio paso a antibioterapia preventiva, también se podría asociar a la falta de factores de riesgo, sin embargo las ecografías con las que llegó la usuaria y la confirmación de estas en HBLT a sus 37 semanas mostró una ecografía doppler dentro de los parámetros normales. Solicitando inducción a su trabajo de parto, previo TTC.
   

• La observación de preeclampsia resultó con una baja de sus presiones arteriales durante toda su estadía en prepartos, no obstante los resultados no dataron alteraciones tanto en su perfil hematológico, renal  ni parámetros bioquímicos. Dando resultados favorables a la conducción con oxitocina para el Test de tolerancia a las contracciones y misoprostol para su posterior trabajo de parto.
   

• El manejo de Matronería con un acompañamiento conjunto y expectante cumple un rol primordial en cuanto a la relajación y baja de ansiedad a la futura madre. Dando paso a lo fundamental, no olvidando que es un proceso íntimo, tanto para ella como para su acompañante. Por lo tanto, es necesario favorecer su privacidad, silencio, manejo del dolor en lo necesario de tipo no farmacológico, libertad de movimiento y en lo posible entregar un ambiente cálido, rodeado de respeto y contención.